질 평가의 이해

'하기 작성된 내용들은 가천대학교 보건대학원 김덕호 교수님의 강의 자료와 내용을 정리한 것입니다.
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[적정성 평가 도입 배경]

• 1981년부터 병원협회 주관 병원 표준화 심사 시작
• 1990년 의료기관 단위로 질 향상 활동 시작
• 1995년부터 정부 주도로 의료기관 서비스평가 제도 도입
• -> 의료서비스의 질 개선을 위한 평가제도 도입의 필요성 대두
• 심평원에 요양급여의 적정성에 대한 평가기능 부여
• -> 독립된 심사 평가기구 설립 (2000년 7월)

 

[요양급여 적정성 평가의 개념]

• 요양급여: 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 드엥 대하여 진찰/검사, 약제,치료재료의 지급, 처치/수술 기타의 치료, 예방/재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여 실시
• 적정성: 올바르고 타당한 정도, 필요에 부응하는 정도
• 평가: 사물의 가치나 수준 따위를 평함
• 건강보험으로 제공하는 의료서비스 전반에 대하여 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 하였는지 평가하는 것

 

[보건의료의 구성요소]

• IOM의 질향상과 환자 안전을 위한 6개의 영역
  • 안전성 (safe): 환자를 돕기 위한 치료로부터 해를 입히는 것을 방지
  • 효과성(effective): 과학적 지식에 근거한 의료서비스를 제공함에 있어서, 도움이 될 수 있는 환자에게 제공하고, 그렇지 못한 환자에게슨 제공하지 않도록 조정 (명확한 편익이 있다는 증거가 있는 진료 제공)
  • 환자중심성(patient-centered): 환자를 존중하고, 환자의 선호, 필요, 가치에 상응하는 치료의 제공. 그리고 모든 임상적 결정에 환자에 가치 보장
  • 적시성(timely): 기다리는 시간, 치료를 받거나 제공하는 사람 모두에게 해가 될 수 있는 지체 시간 감소 (지연으로 인한 위해 감소)
  • 효율성(efficient): 장ㅂ, 용품, 아이디어 및 에너지 낭비 방지(낭비 줄이기)
  • 형평성(equitable): 성별, 민족, 지역, 사회경제적 지위 등으로 인해 질이 달라지지 않는 치료 제고 (환자의 특성과 상관없이 양질의 진료 제공)
• OECD
  • (보건의료의 성과) 접근성, 비용/지출, 질
  • (보건의료의 질) 효과성, 안정성, 반응성/환자중심성

 

[보건의료의 질 문제]

구분	내용	사례 등
과잉 진료 (overuse)	보건의료가 환자에게 편익을 줄 가능성보다 해를 줄 가능성이 더 큰 상황에서 제공되는 경우 (불필요한 진료제공)	- 바이러스성 상기도 감염에서의 높은 항생제 및 주사제 사용 - 지나치게 높은 제왕절개 분만율
과소진료 (underuse)	환자에게 바람직한 결과를 나타낼 수 있는 보건의료가 제공되지 않는 경우 (필요한 진료를 제공하지 않음)	- 임상진료지침에서 권고하고 있는 진료가 지공되지 않는 경구 (예: 급성 심근경색증환자에 대한 아스피린 투여)
과오진료 (misuse)	환자에 대한 진료의 제공여부 선택은 적절하였으나, 환자에게 예방 간으한 합병증이 발생하여 보건의료 제공으로 인한 편익을 추분하게 받지 못한 경우	- 2008년에 발표된 SR에 따르면 병원입원환자의 9.2%가 위해사건(adverse event)을 경험하였으며, 이 중 7.4%가 사망하였고, 위해사건이 43.5%가 진료 오류에 의한 것으로 나타남

 

[낭비적 의료비 지출의 유형]

구분	예시
낭비적 임상 진료 (Wasteful Climical Care)	- 예방 가능한 위해 사건 - 저 가치 의료: 과다검사, 과다 치료 - 항생제 과다처방
운영상의 낭비 (Operational Waste)	- 약제나 치료재료를 쓰지 않고 버리는 것 - 제네릭 의약품 대신 비싼 오리지널 의약품 사용 - 높은 약가 책정 - 고비용 투입요소 과다 이용 : 일차의료에서 막을 수 있는 합병증으로 응급실 이용, 재입원 등
거버넌스 관련 낭비; (Gorvernance-related Waste)	- 행정적 낭비 - 서비스 제공과 지불상의 integrity(성실, 무경) violation : 허위, 부당청구 등 - 부적절한 의료서비스 운영 : 리베이트, 의료인자격 문제 등

• OECD 회원국은 의료비 상당 부분을 효과가 없거나 최악의 경우 낭비적인 서비스에 지출하고 있음
• 전체적으로 의료비의 1/5이 낭비와 관련된 비용으로 추정됨
• 보건의료 분야에도 품질불량으로 인한 품질 결함 비용 상당 부분 존재 (총 매출액의 20!35%)
• 질 개선활동을 통하여 품질 결함 비용의 50% 절감 가능

[적정성 평가 발전 단계]

• 1단계 (~ '06) : 평가시스템 체계적 정착
  • 평가기반 조성
  • 평가정보 제공 (2001년 이후)
  • 평가결과 대국민 공개시작 (2005년 이후)
• 2단계 ('07 ~) : 임상 질 평가
  • 평가항목 확대 (2010년 16항목)
  • 이용도 평가 -> 임상 질 평가
  • 가감지급사업 (2007.7~)
• 3단계 ('11 ~) : 만성,중증 질환 평가
  • 평가항목 지속 확대 : 암질환, 만성질환 등, 2013년 30항목
  • 질 향상 지원사업 강화
  • 가감지급 사업확대
• 4단계 ('16 ~) : 환자중심 환자안정 평가
  • 환자안정영역 (광범위항생제, 마취영역, 사망률 등)
  • 환자경험영역 (의료인 서비스, 치료과정, 병원환경 등 만족도)
  • 6대 영역 18개 목표의 평가프레임 구축
• 5단계 ('17 ~) : 의료질 평가 균형적 확대
  • 목표중심의 평가항목 균형적 확대 (중소병원, 치과 등)
  • 평가항목 발굴 프로세스 구축
  • 적정성 평가 로드맵 수립 ('18~'23년)
  • 사회적 합의쳬계 강화 (평가기획단 신설 등)
  • 평가 Bank 시스템 구축 추진 ('18년~)