의료의 질 평가 개념과 역사

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"측정하지 않는 의료의 질은 impro ement"도 없다."

[의료의 질 관련 용어]

• Quality : 의료서비스에 의해 산출된 실제적인 결과를 의미하며, '양질의 의료란 모든 진료과정에서 효율적이면서 환자에게는 최선의 결과를 제공하는 의료'를 말한다.
• RM (Risk Management) :의료행위를 수애하는 중에 일어날 수 있는 위험 상황이나 사고로 인해 초래된 경제적 손실을 줄이기 위한 관리프로그램으로 의료분쟁이나 안전사고 등이 포함된다.
• QC (Quality Control) : 산업체에서 품질관리 초기에 많이 사용하던 용오러소 질의 일정 수전을 표준으로 선정한 후,특정 의료서비스가 표준에 도달했는지를 평가하고 감시하는 것 / 의료인에 대한 외부 통제를 연상시키는 용어로서 의료계에서는 거의 사용하지 않으며, 중립적인 용어로서 질 평가라는 용어를 사용
• QA (Quality Assurance: 질 보장) : 의료서비스의 질을 평가하고, 그 문제점을 개선하여 질을 향상시키는 관리 기법 / 1990년 이후 미국에서는 QA 용어를 거의 사용하지 않고 있으며 QI를 많이 사용 -> PI (Performance Improvement)
• TQM (Total Quality Management; 총체적 질 관리), CQI (Continuous Quality Improvement); 지속적 질 향상) 
  • TQM은 과정, 결과,ㅡ 서비스 전반에 걸쳐 지속적인 향상을 추구하는 질 관리 기법
  • 질 향상 추구시 조직 내 각 계층의 전 직원의 차명, 변화와 관리를 강조하며, 의료 이용자 중심의 서비스를 제공
  • CQI는 TQM과 동시에 사용되는 용어: 질 평가와 질 향상이 일시적 활동이 아니ㅏ 지속적으로 시행되어야 함을 강조
• PI (Performance Imprprovement) : 1990년대 말 의료의 질은 조직 내에 있는 개인의 업무 수행과 밀접한 관련이 있다는 사실을 인식 / 현재에는 질 향상을 PI로 표현하는 경우도 많음
• Criteria (평가기준 = 평가항목) : 현재까지의 지식과 경험을 토대로 지표를 평가할 수 있는 객관적이며 미리 설정된 기준
• Standard : 의료의 질과 적정성을 포함하여 설정되 ㄴ세부기준을 기초로 한 달성 가능한 성과의 기대 수준
• Indicator :진료서비스가 표준에 부응하는지 여부를 평가하고, 관찰할 수 있는 측정가능한 지표로 진료 활동, 결과 및 진표 양상 등과 연계된 객관적인 변수
• Performance Indicator : 기존 의료의 질 개념이 의학적인 측면에 치우쳐 있다는 인식 하에 조직 전체의 질 향상이라는 넓은 개념으로 접근하는 방법이며, 미국의 JCAHO가 주로 강조함
• Utilization Review (이용도 조사) 
  • 효율적으로 양질의 진료를 하면서 의료기관의 궁극적인 목적을 달성하기 위해 진료 내용을 계획하고 조절하느 ㄴ활동
  • 재정, 사람, 건물, 공간, 시간, 의료기기 등 의료자원의 적절성과 활용도를 평가하는 활동
  • 특정 의료서비스가 환자의 치료에 필수적인지, 적정한 수준과 비용으로 제공되었는지 조사하고 관리함으로써 병원의 자원을 효과적으로 활용할 수 있도록 포괄적이고 체계적으로 운영되도록 함

 

[의료의 질 관리 배경]

• 의료기관 경쟁: 병원 대형화, 병상 수 증가, 대형화, 의료자원 지역적 불균형, 정보의 개방으로 점진적 소비자 중심 시장
• 의료기관 운영의 효율성
• 사회적 압력: 환자의 권리 주장 증가, 의료분쟁 증가, 정부 정책의 변화, 언론의 관심 증대, 해외 환자 유치 등
• 의료기관 외부 평가의 강화
  • 의료기관 평가 인증제 (의료기관평가인증원)
  • 요양급여 적정성 평가 (건강보험심사평가원)
  • 고객만족도 평가 (민간기구: KCSI, KSQI, NCSI)
  • 한국서비스 품질 우수기업 (산업자원부, 기술표준원)
  • ISO 품질인증
• 지불 제도의 변화
  • 행위별수가제 (FFS, fee for service)
  • 포괄수가제 (DRG, diagnosis related group): 2013년 7개 질환
  • 신포괄수가제: 2020년 567개 질병군
  • 성과지불제도 (P4P, pay for performance): 2011sus rkrkawlrmq(AMI, C/S, 수술 예방적 항생제), 2015년 의료질평가지원금 (연간 5000억)

 

[의료의 질 관리 개념 모형]

• Professional model (전문직 모형)
  • 의료는 의사라는 전문직의 고유한 서비스 영역이므로 전문가가 제공하고, 전문가에 의해 관리될 수 있음
  • 따라서, 전문가의 기준에 의해 동료가 평가할 수 있음
  • 개별 의사가 질병을 치료하는 역할을 강조
  • 고대와 중세 의료, 현재의 의원(local)
• Bureaucratic Model(관료 모형)
  • 조직체계 내에서 의료를 바라보는 시각
  • 의사의 서비스 제공만을 의료로 보지 않고, 조직내 타 직종 서비스까지 반영
  • 의사들의 전문가 자율성에 대한 도전으로 생각
• Industrial model (산업 모형)
  • 1980년대에 보건의료에 산업 모형이 도입되면서 의료의 경제적 수익성과 시장성 등의 기준에 의해 성과를 향상
  • 환자가 수혜자가 아닌 고객 혹은 소비자로, 의사는 피고용인 혹은 파트너로 간주되었고, 경쟁적 환경에서 생존하기 위해
    질 향상은 반드시 필요한 요소
  • TQM(total quality management, 총체적 질 관리
  • 의료기관에서의 질 관리는 산업 모형을 기반으로 함.

 

[의료의 질 정의 : 이론적 접근]

• 전문가 중심의 정의(absolutist definition)
  • 의사라는 전문가의 관점에서 건강 상태를 규정하고 건강에 대한 위험과 편익이 가장 적절하게 균형을 이루는 진료 과정
    을 ‘양질의 의료’ 라고 정의함
  • 의학적인 기술을 제공하는 능력에 관심을 두고 의료의 질을
    정의하며 비용을 고려하지 않음
• 소비자 중심의 정의(individualized definition)
  • 환자 개개인의 요구, 기대, 가치 등에 따라 의료의 질을 판단 하는 경우이며, 환자가 느끼는 서비스에 대한 만족도나 이용 가능성에 관심을 둠
  • 개인마다 사회적 편익과 위험에 대한 가치가 다르기 때문에 환자의 요구와 사회적 의무 사이에서 의사들이 도덕적으로 갈등하는 경우가 생김
• 사회적 정의(societal definition)
  • 전체 인구가 가지게 되는 편익의 사회적 분포를 집단적으로 파악하는 입장이며, 보다 많은 사람들에게 사회적 편익이 돌아가는 경우를 양질의 의료 라고 정의
  • 집단 전체의 건강과 비용에 관심을 두는 정의

 

[의료의 질 정의 : Myers (1969)]

• Accessibility 접근성 : 재정적, 지리적, 사회문화적인 이유로 필요한 의료서비스를 제공받는데 장애가 있어서는 안됨
• Quality 질 : 가능한 범위 내에서 최신 의학 지식과 기술을 보건의료에 적용해야 하며, 의료인의 전문적 능력이 중요
• Continuity 지속성 : 의료의 전문화와 세분화로 인한 단편적인 진료가 아닌 예방-치료-사회복귀가 연결되어 있어야 함
• Efficiency 효율성 : 자원의 불필요한 소모를 지양하면서 최대의 효과를 달성

 

[의료의 질 정의 : Donabedian (1982)]

• 근대적인 의미에서 의료의 질 관리(Quality assurance)에 대한 개념과 이론을 정립.
• 절대적, 개인적 사회적 정의
• 의료의 구성요소
  • 기술적 측면(technical aspect) : 의학 기술을 개인의 건강문제에 적용
  • 인간관계 측면(interpersonal aspect) : 환자와 치료자의 상호작용 관리
  • 환경의 쾌적함(amenity) : 쾌적한 대기실, 편안한 진찰실, 깨끗한 입원실 등

 

[의료의 질 정의 : Vuori (1982)]

• 효과성(effectiveness) : 이상적인 상황에서 서비스 또는 프로그램이 달성할 수 있는 최대한의 효과(full potential impact)와 비교해 보았을 때 통상적인 상황에서 실제적으로 나타난 영향(actual impact)의 정도
• 효율성(efficiency) : 서비스 또는 프로그램의 단위 생산 비용 당 실제적으로 나타난 영향의 정도
• 의학적/기술적 수준(medical/technical competence) : 현재 이용 가능한 의학적인 지식과 기술을 환자의 진료에 적용한 정도
• 적합성(adequacy) : 제공된 서비스 또는 프로그램이 집단의 필요에 부합한 정도

 

[의료의 질 정의 : IOM (2001)]

• Safe : avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them
• Effective : providing services based on scientific knowledge to all who
  could benefit, -> EBM, and refraining from providing services to those not likely to
  benefit. -> over use, under use
• Patient-centered : providing care that is respectful of and responsive to individual patient preference, needs, and values, and ensuring that patient values guides all clinical decisions.
• Timely : reducing waits and sometimes harmful delays for both those
  who receive and those who give care.
• Efficient : avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy.
• Equitable : providing care that dose not vary in quality because of personal characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socioeconomic status.
• 개인 및 집단에 대한 보건의료가 건강에 있어 바람직한 결과를 나타낼 가능성을 증가시키며 현재의 전문적 지식에 부합하는 정도
• The degree to with health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.

 

[의료의 질 정의 : 실행적 접근]

• 미국 CMS의 hospital VBP(value-based purchasing) 지표 영역
  • 임상과정 / 환자경험 / 진료결과 / 효율성
  • 임상과정 지표에 의료관련 감염예방 포함
  • 진료결과 지표에 중심정맥관혈류 감염, AHRQ 환자안전종합지표
    포함
• 영국 NHS의 CQUIN(commissioning for quality and innovation)목표
  • 정맥 혈전 색전증
  • 치매관리
  • 환자 경험
  • NHS 환자안전 지표
• 영국 GP대상의 QOF(quality and outcomes framework)
  • 2004년 시작된 P4P제도, 약 150가지 평가지표
  • 지표 영역 : 임상, 조직, 환자 경험, 부가서비스 영역
• 국민건강보험법 시행규칙 제29조
  • 요양급여 등의 적정성 평가
  • 의약학적 측면과 비용효과적인 측면의 적정성 향상

 

[품질 관리 QC의 발전과정]

• QA(의료의 질 보장)은 기업의 품질관리(QC) 개념을 의료분야에 접목한 것
• 품질관리는 고객에게 만족을 줄 수 있는 품질의 제품을 가장 경제적으로 생산할 수 있도록 조직내 각종 집단의 품질 유지와 품질 개선을 위한 노력을 통합 조정하는 일련의 순환 과정
• JS Qaklanda : 품질관리는 경영의 효율성과 탄력성을 전반적으로 향상시키기 위한 접근 방법으로 모든 부서의 활동과 모든 관리 계층의 구성원들을 조직화시키고 참여시키는 방법
• 품질관리의 기본적인 도구 : 통계학

 

• [의료 질 관리의 역사]
• 조직화된 체계를 적용하여 의료의 질을 평가하고, 향상시키려는 노력은 고대부터 있어 왔음
  • 이집트 파피루스의 행동지침
  • 함무라비 법전: 의료행위에 대한 책임을 져야 했으며 수술을 잘못할 경우에는 손을 절단
  • 주나라의 결과 관리
  • 페르시아의 질 평가와 향상 활동에 대한 기록 등
• 중세와 르네상스 시기에도 유사한 QA활동이 보고되었음.
• 나이팅게일 Florence Nightingale
  • 역사가들은 근대 전문 간호의 창시자인 나이팅게일을 질관리자의 선구자로 보고 있음
  • 나이팅게일은 1854년 크리미아 전쟁 발발 후 부상병을 간호하고 불결한 병원 환경을 개선하여 환자의 사망률을 100당 42명에서 2.2명으로 감소시킴
  • 상병 및 사망에 관한 자료를 수집하여 진단별 사망률을 산출하고 병원간 사망률의 차이를 비교
  • 질 평가를 위한 진료의 결과 기록, 병원간 통계 비교의 기초
• 플렉스너 Abraham Flexner
  • 미국내 의과대학의 표준을 제안하고 의학교육기관의 질 평가를 시행한 결과를 담은 ‘Flexner 보고서(1910)-미국 의과대학 표준 제안과 교육기관의 질 평가보고서’는 부실 교육기관의 정화 및 교육기관의 질적 수준 향상의 계기를 마련하였음
  • 미국 의사협회 의학교육위원회는 카네기교육진흥재단에 대학평가 위임 → 플렉스너가 선임됨.
  • 이후 미국의사협회(AMA)에서 제시한 의과대학 승인 프로그램은 기준 이하의 학교를 폐교 시킴: 교육과정 표준화, 정원 제한, 졸업생 임상 능력 증진 등
• 코드만 Ernest Amory Codman
  • 미국 Messachusetts General Hospital 외과의사인 코드만은 수술을 받고 퇴원한 환자를 1년 후에 추적하여 ‘최종결과’를 평가(1916 -‘end result: outcome assessment’)
  • 1911년부터 1916년까지 코드만의 병원(End Result Hospital)에서 337명의 환자들이 퇴원함
  • 코드만은 모든 환자들의 진료 결과를 측정하였고, 123건의 실수를 기록함
  • 자신의 실수들을 몇 개의 범주로 구분하였음 : 지식이나 기술의 결여, 외과적 판단, 간호나 장비의 문제, 진단기술의 결여 등
  • 코드만은 의사의 능력만으로 의료의 질이 결정되지 않는다고하면서, 치료의 편익과 위험 및 부작용을 평가하여 환자에게 제공되는 진료의 질을 평가
  • 의사와 병원의 신임제도, 질병의 중증도, 의료 제공의 경제적 장애 요인 등을 연구
  • 코드만은 질 관리 활동의 주요 과제 중의 하나인 ‘결과 평가'를 개척한 선구자로서 QA의 기본틀을 마련한 것으로 인정받고 있음.
    
    → ‘Ernest Amory Codman Award’
• 미국 외과학회, American College of Surgeons(ACS)
  • 1917년 Hospital Srandardization Program(병원 표준화 프로그램)을 개발하여 100병상 이상 병원에 대해 실시
  • 692개 병원 중 89개 병원 최소 기준 만족
  • 1951년까지 3000개 병원 조사
  • 자발적인 의료기관 신임 제도의 효시
  • 의료기관에서 수용할 수 있는 수준의‘질’에 대한 객관적 기준을 제공
• 미국 병원신임합동위원단(JACH)
  • 병원 표준화 사업을 전담하는 기구로 1952년에 설립
  • 미국 의사협회, 병원협회, 외과학회, 의사회 및 치과학회 등 5개 단체로 구성된 비영리단체
• 미국의 보건의료기관 신임기구
  • JCAH(Joint Commission on Accreditation of Hospital 1952-1987)
  • JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization 1987-2008)
  • ACS에서 JCAH로 이관되면서 병원표준화 사업은‘표준화’에서 ‘병원신임’여부에 대한 심사로 발전.
• 심사반이 병원에 파견되어 인가 심사를 하고, 심사기준에 맞지 않으면 수련의 훈련과정을 인정하지 않는 등 적극적인 방법으로 병원 수준 향상에 기여 :  1979년 의료 감사의 수적인 요구사항을 삭제하고 포괄적인 새로운 인가기준 제시→ 위원회 활동을 통해 의료활동의 질을 종합적으로 조정하도록 요구
• 1965년 Medicare/Medicaid 프로그램이 도입되면서 TJC의 인증을 받은 병원은 Medicare 프로그램 참여 조건(Condition of Participation)에 부합하는 것(deemed state)으로 의회 인가를 받음
• 1997년 ORYX라는 성과지표 관리시스템 도입, Quality Check를 통해 병원 결과 공개
• 1994년 Joint Commission International(JCI)를 설립하여 미국의 병원인증프로그램을 국제적으로 확대
• Medicare/Medicaid
  • 미국에서 QA가 대두된 배경은 정부의 의료비 지출 증가로 1965년에 Medicare/Medicaid 법령이 의회에서 통과되면서 부터 임
  • 사회보장제도의 실시로 정부가 제3자 지불자로 등장
  • 이 시점을 기준으로 QA활동의 중심이 대학이나 의료 단체로부터 정부로 전환됨
• PSRO(Professional Standards Review Organization)
  • 미국의 대표적인 QA활동인 의료이용도평가(utilization review)를 수행한 조직
  • Medicare/Medicaid 환자에게 의학적으로 필요한 의료서비스가 효율적, 효과적으로 전달되도록 보장할 목적으로 1972년 설립된 비영리 단체
  • Medicare/Medicaid 환자의 재원 기간의 필요성 검토. 퇴원 요약지를 이용한 의료이용 분석, 입원의 타당성, 장기 치료나 고가 치료의 필요성, 의학 수준의 질 등을 검토
  • 의료서비스가 효율적이고 기대 수준 이상이 되도록 후향적
    결과 중심 감사
• PRO(Peer Review Organization)
  • 의사의 진료권 침해 라는 반대 의견과 의료비 절감에 대한 의회의 부정적 평가로 인해 PSRO가 폐지되고, 1984년부터 이를 대신할 PRO가 생김
  • Medicare 환자의 진료가 의학적으로 필요한 것인지, 적절한 환경에서 의료서비스가 제공되는지, 전문가들이 사전에 설정한 질적 기준을 충족시키는지 확인하고 의료의 질적 수준을 보장하는 것을 목적으로 함
  • DRG가 도입되면서 질 저하를 막기위해 더욱 철저한 검토가 시행됨.
• QIOs(Quality Improvement Organization)
  • 2002년부터 PRO에서 QIOs로 명칭을 변경하여 각 주(state)별로 53개의 QIO가 있음
  • 3년 단위의 계약을 통해 질 관리를 하며, 보고서는 의회에 제출하도록 함
  • 11th SOW(Statement of Work)에는 병원감염 감소, 약물 부작용 감소, 지역사회 이송 등이 포함됨
  • 10th(August 1, 2011 and ended on July 31, 2014)
  • 9th : 질 지표, 수술환자 질 향상(SCIP), 재입원 감소 및 환자 이송 등에 관한 질 향상 활동

 

[의료 질 관리의 역사 - 우리나라]

• 1981년 병원 표준화 심사 및 수련 병원 실태조사(대한병원협회)
  • 외국 제도를 연구∙수정∙보완하여 ‘병원표준화심사요강’ 작성
  • 1981년 110개 병원 심사를 시작으로 전국 병원을 대상으로 심사 확대∙발전시킴 → ‘병원 신임평가’로 명칭 변경
• 1989년 전국민 의료보험 실시
• 1994년 한국의료질향상학회(전, 한국의료QA학회) 설립 : 의료의 질 지표 연구와 환자 만족도 조사도구 등을 개발
• 1995년 의료기관서비스평가 실시(시범사업, 보건복지부)
• 2000년 건강보험심사평가원 설립(요양급여 적정성 평가)
• 2002년 의료법 개정(의료기관 평가 근거)
• 2004년~2009년 의료기관 평가 실시(보건복지부)
• 2010 의료법 개정(의료기관 인증제, 자발적 참여)
• 2009년 한국보건의료연구원(NECA) 설립
  • 보건의료기술평가제도 도입
  • 근거중심의료를 통해 의료 질 향상
• 2012년 의료분쟁조정중재원 설립 : 의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률(2012.4.8일 시행)
• 2013년 7개 질환군 포괄수가제 도입
• 2015년 환자안전법 제정(2016, 7.29 시행)
  • 병원에서 의료사고가 나면 30일 안에 국가환자안전위원회에 보고
  • 병원급 이상 환자안전위원회 설치 및 환자안전 전담인력 배치
• 2015년 의료질평가지원금 제도