제 4장. 질병 및 사망, 건강수준의 측정

1. 보건지표

1.1 지표의 개념

빈도의 측정은 질병 발생과 사망 원인의 추정, 공중보건사업의 기획, 의료자원 배분의 우선 순위 결정 등에 유용하게 사용할 수 있는 많은 정보를 제공

 

1.2 지표 산출 방법

1) 비

• $x$ 와 $y$ 가 완전히 독립일 때 한 측정값을 다른 측정값으로 나눈 $\frac{x}{y}$, 또는 $\frac{y}{x}$ 의 형태로 나타내는 지수
• 0부터 무한대까지의 값
• 1인 경우 두 값이 동일
• 성비, 모성사망비, 사산비, 비교위험도, 교차비 등

2) 분율

• 분자가 분모에 포함되는 $\frac{x}{x+y}$ 형태
• 0과 1 사이 값
• 백분율, 시점 유병률, 누적 발생률, 치명률, 기여위험도 등

3) 율

• 분율의 분모에 시간의 개념이 포함된 특수한 형태
• 단위 시간 당 빈도(frequency per unit of time), 사람-시간 당 빈도(frequency per unit of person-time)
• 평균발생률, 조사망률, 성별특이사망률, 연령별특이사망률 등

 

1.3 율의 표준화

• 조율(crude rate): 전체 인구를 대상으로 표현되는 종합적인 지수로서 일정기간 대상 인구집단에서 발생한 사건 수를 전체 인구로 나눈 것
• 특수율(specific rate): 연령, 성별, 흡연 여부, 질병 중증도 등 특정한 요인에 의해 소집단으로 구분 후 각 소집단이 경험하는 율을 표시한 것

1) 율의 표준화 필요성

• 서로 다른 집단의 보건지표를 비교할 때, 역학적 특성이 다른 것을 보정
• 보정률(adjusted rate) 또는 표준화율(standardized rate): 조율의 한계점을 극복하면서 전체 집단을 한 값으로 나타낼 수 있는 지표로서, 비교 대상 집단들의 특성 분포가 달라서 생기는 영향들을 제거하는 통계적 기법을 적용한 후 산출한 값

2) 표준화 방법
(1) 직접법: 집단별 인구수를 합하거나 해당 국가 전체인구수를 이용해 표준인구(standard population)를 정해 표준화
(2) 간접법: 비교하고자 하는 한 군의 특수율을 알 수 없거나, 대상 인구수가 너무 적은 경우 비교인구집단의 특수율 사용

ex. 표준화 사망비(SMR) = 어떤 집단에서 관찰된 총 사망수 / 이 집단에서 예상되는 총 기대사망수

 

 

2. 이환지표

인구집단에서 질병의 존재 여부, 또는 사건의 위험 수준을 나타내는 값

1) 발생률

• 일정 기간 동안 질병이 없던 인구에서 질병이 발생한 율 또는 위험도를 나타내는 것
• 새로운 질병의 발생, 전체 위험집단 중 사망자, 환자 중 사망자, 질병의 재발, 약물 부작용 발생 등

(1) 누적발생률(ccumuative incidence rate, CIR)

• 일정기간 동안 질병에 걸린 사람들의 분율
  $$ 누적발생률 = \frac{\text{일정 지역에서 제한된 기간 내 새롭게 질병에 걸린 환자 수}}{\text{동일지역, 관찰 시작시 질병이 없는(disease-free) 인구집단 수}} \times 10^x $$
• 관찰 시작시 질병이 없는 사람들 = 어떤 질병에 걸릴 위험이 처한 사람들

(2) 평균발생률

• 어떤 일정한 인구집단에서 질병의 순간발생률을 측정하는 것
• 다른 말로 발생밀도(incident density), 발생인시율(incident person-time rate)
  $$ \text{평균발생률} = \frac{\text{일정 지역에서 특정 기간 내 새롭게 질병에 걸린 환자수}}{\text{총 관찰인시}(\sum person - time)}$$

2) 유병률

• 일정 시점 또는 특정 기간에 인구집단에서 질병을 가진 사람들의 수를 측정하는 것
• 한 시점 또는 특정 기간 중 한 개인이 질병에 걸려 있을 확률 추정치 제공
• 시점유병률(point prevalence rate)
  • 한 시점에서의 전체 인구집단 중 환자의 수, 즉 해당 시점에 이미 질병을 가진 사람들과 그 시점에 새롭게 질병이 관찰된 사람들을 합친 수로 계산
  • 한 인구집단에서의 유병 상태 나타냄
  • 간단히 1회 조사로 결과 얻을 수 있음
  • 정기적으로 측정시 시간 경과에 따라 질병양상 변화 파악
  • 고혈압의 인지율, 치료율, 조절률 등의 변화 파악에 사용 가능
• 기간유병률(period prevalence rate)
  • 어떤 특정 기간 동안 인구집단의 질병 이환 상태를 분율로 표현하는 것
  • 분자: 특정 기간이 시작되는 시점에 질병을 가진 사람들과 그 가간 동안 새롭게 질병이 발생한 사람의 수를 합한 값
  • 분모: 시작 시점과 관찰 종료 시점에서의 인구집단의 수의 평균값 또는 중앙인구 사용
  • 평생유병률(lifetime prevalence rates): 해당 인구집단에 대해 평생동안 한 번이라도 해당 질병에 이환된 경우를 분율로 표현하는 지표
  • 재발되는 질병인 경우 인구집단의 이환 규모 측정이 어렵기 때문에 지표 이용
• 제한점: 이환기간이 긴 환자가 유병률 조사에 들어올 가능성 높음
• 유병환자(prevalent case)와 발생환자(incident case)의 차이 때문에 결과 해석 달라질 수 있음

3) 발생률과 유병률의 상호관계와 용도
$$ P \approx I \times D \quad \quad \quad P: 유병률 \quad I: 발생률 \quad D: 이환기간$$

• 발생률은 급성질환이나 만성질환 관계없이 질병의 원인을 찾는 연구에서 가장 필요한 측정 지표
• 유병률은 질병관리에 필요한 인력과 자원 소요의 추정, 질병퇴치 프로그램 수행 평가, 치료에 필요한 병상 수, 보건기관 수 등의 계획 수립시 중요 정보 제공

4) 발병률 (attack rate)

• 제한된 기간 동안 원인요인에 접촉 혹은 노출되어 해당 질병에 걸릴 위험에 처한 사람 중 그 질병이 새롭게 발생한 사람의 수로 계산 (%)
• 일종의 발생률의 개념이지만 개인의 추적관찰 시간이 다름을 고려하여 단위시간을 분모에 고려하지 않으므로 율로 설명되지 않음
  $$ \text{(일차)발병률} = \frac{\text{그들 중 질병 발생자 수}}{\text{유행기간 동안 원인 인자에 노출되었으며 질병 발생의 위험에 처한 인구수}} \times 100$$
• 이차발병률
  • 발단환자(index case)를 가진 가구의 감수성 있는 가구원(이 병원체에 특이 항체를 가지고 있지 않은 사람들) 중에서 이 병원체의 최장 잠복기간 내에 발병하는 환자의 분율 (%)
  • 감염성 질환에서 그 병원체의 감염력(infectivity) 또는 전염력(communicability)을 간접적으로 측정하는데 유용
  • 예방 약물의 효력, 원인 모르는 질환이 전염력 있는지 결정하는데 사용
    $$ \text{이차발병률} = \frac{\text{병원체의 최장 잠복기 내 질병 발병자 수}}{\text{환자와 접촉한 감수성 있는 가구원 수}} \times 100$$

 

 

3. 사망 및 출생지표

3.1 사망지표

사망률은 특정 기간에 한정된 인구집단에서 발생하는 사망의 빈도를 측정하는 것

1) 조사망률(보통사망률: crude death rate)

• 인구집단에서 모든 사망원인에 의한 사망률
• 주어진 기간에 인구 100,000명(또는 1,000명) 당 발생한 사망자 수로 표시되는 율
  $$ 조사망률 = \frac {\text{동일 기간 전체 사망자수}}{\text{주어진 기간의 평균(또는 중앙) 인구}} \times 1,000 $$

 

2) 사인별 사망률(cause-specific death rate)

• 전체 인구집단 100,000명 당 주어진 기간 동안 특정 원인에 의한 사망자 수
• 대상집단의 건강수준을 사망원인별로 제시하여 인구집단의 건강문제에 대한 정책 수립 시 시급성과 우선순위 등의 기초자료 제공
  $$ 사인별 사망률 = \frac {\text{동일 기간의 특정 원인에 의한 사망자수}}{\text{주어진 기간의 평균(또는 중앙) 인구}} \times 100,000 $$

 

3) 특성별 특수사망률(specific death rate)

• 주어진 기간 동안 인구집단에서 인구 특성별로 구한 사망률
• 분모의 인구집단이 전체 인구집단이 아닌 특정 특성을 가진 일부 인구집단으로 구성

$$ \text{연령별 특수사망률} = \frac {\text{특정 연령군의 사망자수}}{\text{특정 연령군의 인구}} \times 100,000$$

ex. 영아사망률, 신생아사망률, 주산기사망률, 모성사망률 등

$$ \text{성별 특수사망률} = \frac {\text{특정 성별 사망자수}}{\text{특정 성별의 인구}} \times 100,000$$

ex. 성별 특수사망률, 교육별 특수사망률, 직업별 특수사망률 등

• 세부 집단별 사망률 산출 결과, 한 집단의 사망률이 다른 집단의 사망률보다 의미있게 높거나 낮으면 그 원인을 밝히기 위한 연구 계획, 의료자원 효율적 분배 등 가능
• 사인별 사망률과 연령별 사망률, 성별 사망률 등 조합 사용

$$ \text{30-44세 여성들의 유방암에 의한 특수사망률} = \frac { \text{30-44세 여성 유방암 사망자수}}{ \text{주어진 기간의 30-44세 여성 연중앙인구}} \times 100,000$$

ex. 25-44세 군의 HIV 감염에 의한 사망률 등

 

4) 비례사망(proportion mortality)과 이를 이용한 지표

• 전체 사망자 중 특정 원인에 의해 사망한 사람들의 분율(%)
• 총 사망 중 특정 원인이 차지하는 비중
  $$ 비례사망= \frac{\text{그 연도의 특정질환에 의한 사망자수}}{\text{어떤 연도의 총 사망자수}} \times 100 $$
• 같은 인구집단에서 사망원인 분포의 시간적 흐름에 따른 차이를 보거나 동일 집단의 층간 사망원인의 차이를 보는 등의 목적으로 사용
• 인구집단이 분모가 아니므로 인구집단의 조사망률에 따라 영향을 받음
• 특정원인의 사망원인 비교 목적으로 사용해서는 안됨

(1) 비례사망비(proportion mortality ratio(rate)) : 두 인구 집단의 비례사망 간 비(ratio)

$$ 비례사망비 = \frac{\text{특정인구집단 B의 PM}}{\text{특정인구집단 A의 PM}} \times 100 = \frac{\text{특정인구집단 B의 PM관찰값}}{\text{표준인구집단의 PM기댓값}} \times 100$$

(2) 비례사망지수(proportion mortality indicator, PMI) : 전체 사망자 중 50세 이상 사망자의 분율(proportion) (%)

$$ 비례사망지수 = \frac{\text{그 연도의 50세 이상 사망자수}}{\text{어떤 연도의 총 사망자수}} \times 100$$

 

5) 치명률 : 일정 기간 동안 특정 질병에 걸린 환자들 중 사망의 분율(proportion)

$$ 치명률 = \frac{\text{그 기간동안 동일 질병에 의한 사망자수}}{\text{어떤 기간동안 특정 질병에 걸린 환자수}} \times 100$$

• 여러 척도 중 치명위험도(case-fatality risk)가 적절 (%사용)
• 특정 사례의 사망 위험성을 측정하는 지표로써 특정 질병에 대한 치료법 발달 정도에 따라 달라질 수 있음

 

6) 특별한 형태의 연령별 사망률
(1) 영아사망률(infant mortality rate)

• 출생아 코호트 대상 관찰을 대신해 주로 1년 단위의 비
• 감염, 영양, 산전 및 산후관리 등 외인성 요인들에 따라 크게 영향을 받으므로 국가 간 의료서비스 비교 지표로 흔히 사용
• 2015년 영아사망률의 분모는 2015년에 출생 영아, 분자의 일부는 2014년에 출생한 영아

$$ 영아사망률 = \frac{\text{동일 기간 중 1세 미만 영아 사망수}} {\text{주어진 기간의 출생아 수} } \times 1,000$$

(2) 신생아사망률(neonatal mortality rate) 

알파지표가 1에 가까울수록 해당 지역사회의 건강수준 높음

$$ 신생아사망률 = \frac{\text{동일 기간 중 28일 미만 신생아 사망수}} {\text{주어진 기간의 출생아 수} } \times 1,000$$
$$ \alpha 지표 = \frac{\text{영아사망률}}{\text{신생아사망률}}$$

 

(3) 주산기사망률(perinatal mortality rate) 

주산기: 임신 22주 완료일(154일 = 이 때 출생할 경우 출생 체중 정상적으로 500g)부터 생후 7일 종료일까지 (WHO)

$$ 주산기사망률 = \frac{\text{생후 7일 종료일까지 신생아 사망 수 + 주사기 동안 태아 사망}} {\text{어떤 연도의 출생아수 + 주산기동안 태아 사망} } \times 10,00$$

 

(4) 모성사망률(maternal mortality rate)
$$ 모성사망비 = \frac{\text{동일 연도의 임신, 분만, 산욕의 합병증에 의한 사망자수}} {\text{어떤 연도의 출생아수} } \times 100,000$$

 

3.2 인구재생산지표

1) 조출생률(crude birth rate)
$$ 조출생률 = \frac{\text{그 연도의 출생아수}}{\text{어떤 연도의 연평균(또는 중앙)인구}} \times 1,000$$

• 전체 인구구조를 반영하여 출생 빈도를 나타내는 지표
• 출산을 측정하는 가장 쉬운 지표이긴하지만 출생률은 임신 가능성을 반영하지 않은 전체 인구집단이 분모이므로 출산 측정 지표로 부적합

2) 일반 출산율(general fertility rate)
$$ 일반출산율 = \frac{\text{그 연도의 출생아수}}{\text{어떤 연도의 15~49세 여자 연평균(또는 중앙)인구}} \times 1,000$$

• 임신 가능 여성을 분모로 함
• 국가 간 비교 시 가임 여성 정의 고려(한국: 1549세, 미국: 1544세, 기타: 20~44세 등)

3) 연령별 출산율(age-specific fertility rate)
$$ 연령별출산율 = \frac{\text{그 연도의 동일 연령층 여자가 낳은 출생아수}}{\text{어떤 연도의 특정 연령층 여자의 연평균(또는 중앙) 인구}} \times 1,000$$

4) 합계출산율(total fertility rate)
$$ 합계출산율 = \sum_{x=15}^{49} \text{각 연령층별 출산율}$$

• 연령에 따른 여성들의 생식 능력이 다름을 반영한 가장 민감한 출산력 지표
• 합계출산율 높을수록 여성 한 명이 출생하는 자녀 수가 많음
• 국가별 출산력 수준 비교 주요 지표로 사용
• 우리나라 2017년 합계출산율은 1.052

 

 

4. 주관적 건강지표

• 사회심리: 개인의 행동, 사고, 감정이 다른 사람의 존재나 사회적 상황 요인에 의해 영향을 받게 되는 것
• 보건 문제로 대두되는 주관적 건강지표 측정의 어려움
• 주관적 건강지표의 측정 도구는 주로 설문지를 통해 측정
• 측정 도구는 대부분 특허를 통해 보호받고 있으며, 일정 비용 지불 하에 이용되어야 함

 

4.1 삶의 질 측정 도구

삶의 질: 보건 분야에서 각 개인이 주관적으로 평가한 건강상태를 의미하며 건강 관련 삶의 질(health-realated quality of life, HRQOL)이라고 함

1) EQ-5D (EuriQol five dimensions quesionnaire)

• 인구집단의 건강수준 지표로 복합 상병 상태나 환자 본인의 건강상태에 대한 주관적 평가 포괄 가능
• 자가 평가를 통한 설문지 기재 방식의 도구로 상대적으로 건강상태 표현이 쉽고, 다양한 임상적 상황에서 쉽게 사용 가능
• 국가 간 비교 가능
• 운동능력(mobility), 자기돌봄능력(self care), 일상활동(usual activities), 통증/불편감(pain/discomfort), 불안/우울(anxiety/depression) 5가지로 구성
• 문항에 대해 1.문제 없음/ 2.다소 문제 있음/ 3.심각한 문제 있음 3가지로 답

2) SF-36과 SF-12 (Medical Outcome Study 36-item Short Form, 12-item Short Form)

• 보건정책에 대한 평가, 일반인이나 노동인구를 대상으로 일반적 건강수준을 측정하는 대규모 조사에서 널리 사용
• 임상연구에서 특정질병의 치료 효과를 특정하거나 동질적인 집단 구성원의 건강수준 측정에 사용
• 적용 전,후 비교를 통해 중재 프로그램 효과 평가
• 9게 영역별 문항: 신체적 기능 10문항/ 신체적 역할 제한 4문항/ 통증 2문항/ 사회적 기능 2문항/ 정신건강 5문항/ 감정 문제 역할 제한 3문항/ 활력 4문항/ 일반건강 5문항/ 건강상태 변화 1문항
• 건강상태 변화 제외한 8개 영역으로 삶의 질 측정
• 점수 분포는 영역별로 다르며 0~100점 분포 변환하여 점수가 높을수록 좊은 건강상태

3) WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life assessment)

• 세계보건기구가 개발한 삶의 질 척도인 WHOQOL(World Health Organization Quality of Life assessment)는 총 100개의 항목으로 큰 규모의 역학연구 적용에 제한
• WHOQOL의 단축형으로 자기보고식 도구로 최근 2주간 주관적으로 느낀 삶의 질을 자가평가
• 모든 문화권에서 삶의 질 측정 가능
• 1.신체건강/ 2.심리/ 3.사회관계/ 4.환경의 4개 영역 24개 문항, 전반적인 삶의 질 2문항
• 삶의 질 높을수록 척도 점수 높음

4) PWI-SF (Psychosocial Well-being Index-Short Form)

• PWI의 축양형으로 우리나라 직장인과 지역사회 인구집단의 사회심리적 스트레스를 측정하기 위해 번역한 도구
• 주로 인구학적 특성에 따른 정신건강 수준을 비교하고 스트레스 위험요인과 질병위험 요인 간의 관련성 파악
• 최근 몇 주간의 육체적, 심리적 상태를 파악하고 스트레스 수준 평가
• 1.사회적 역할과 자기신뢰도 8문항/ 2.우울 3문항/ 3.수면장애와 불안 3문항/ 4.일반건강과 생명력 4문항 전체18문항
• 점수가 높을수록 스트레스 수준 높음
• 27-54점: 고위험 스트레스군, 9-26점: 잠재적 스트레스군, 8점 이하: 건강군

 

4.2 정신질환과 인지능력 측정 도구

1) MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

• 가장 널리 쓰이는 다면적 인성 검사
• 비정상적인 행동을 객관적으로 측정하기 위한 척도로서 비정상적 행동의 정신과적 분류에 일차적 목적
• 개인의 인성 특징의 비정상성 또는 징후를 평가하여 상담과 정신치료에 이용하고,비정상적인 방향으로 진전될 가능성을 미리 찾아내어 예방하는데 이용
• 임상척도: 건강염려증, 우울증, 히스테리, 반사회성, 남/여성 특성(masculinity-femininity), 편집증, 강박증, 정신분열증, 경조증, 내향성
• 인지기능: 사고, 언어, 기억, 판단, 실행을 포함하는 일련의 지적 과정으로 주의력, 지각력, 기억력, 언어능력, 결정능력 등이 해당
• 정신질환: 정신기능에 장애가 있어 사람의 사고, 감정, 행동 등에 영향을 미치는 병적인 상태로 정신병, 신경병 및 그 밖의 인경작애로 분류함

2) CES-D-K (Center for Epidemiologic Depression Scale Korean version)

• 일반인구집단을 대상으로 하는 자기 기입식 우울증 간이 선별도구
• 지난 일주일 동안 경험한 우울을 측정
• 문항들이 간결하고 증상의 존재 기간을 기준으로 심각도 측정
• 모든 연령층 적용 가능하며 역학연구에 적합
• 지역사회 주민 대상 연구에서 우울증상 정도 잘 반영 특성이 있어 유병률 비교에 이용
• 점수 높을수록 우울 정도 높음
• 16점: 우울증 추정(probable depression), 25점: 우울증 확정(definite depression)

3) MMSE (Mini-Mental State Examination)

• 치매 선별 검사 도구로 인지기능 측정 대표 검사
• 치매를 확진하거나 유형 구분할 수 없음
• 시간 지남력(5점), 장소 지남력(5점), 기억등록(3점), 기억회상(3점), 주의집중과 계산력(5점), 언어능력(3점), 실행능력(3점), 시공간구상능력(1점), 판단과 추상적 사고력(2점) 등으로 구성
• 점수 높을수록 인지기능 정도 높음

4) GDS (Global Deterioration Scale)

• 치매나 인지기능 장애 의심 환자의 임상 양상과 심각도 평가
• 주로 기억력과 일상생활기능에 초점
• 시간에 따른 환자의 단계변화 파악
• 간편하고 소요시간 짧음
• 교육수준이나 문화,사회,경제 수준에 영향 받지 않음
• 임상적 특성에 따라 포괄적 단계 평가 가능하므로 MMSE 적용 어려운 환자에게 이용
• 1.인지기능 정상/ 2.매우 경미한 인지장애/ 3.경미한 인지장애/ 4.경미한 치매/ 5.중등도 치매/ 6.비교적 심한 치매/ 7.중증 치매 : 4~7은 치매 단계로 뷴류

 

4.3 일상생활 능력 조사도구

• 일상생활 능력: 일상생활을 영위하기 위해 수행하는 가장 기본적이며 공통되는 활동을 수행할 수 있는 능력
• 노인의 건강문제는 완치보다 관리에 중점: 독립적 생활을 할 수 있도록 기능을 최대한 보존
• 평가 결과는 향후 치료방침과 장기요양, 돌봄서비스 평가에 이용

1) ADL

• 노인의 건강을 기능수준에 기초하여 건강상태 평가
• 목욕, 옷 입기, 화장실 사용, 이동, 대소변 조절, 식사, 세수 등의 일상생활 활동 내용 척도로 구성
• 점수 높을수록 의존성 높음

2) IADL

• ADL보다 높은 차원의 기능 상태 평가
• 입원 후 퇴원하려는 환자의 사회 복귀 가능성 확인에 사용
• 3점 척도(1:완전 자립/ 2:부분 의존/ 3:완전 의존): 7문항(몸단장, 집안일, 식사준비, 빨래하기, 근거리 외출, 금전 관리, 약 챙겨 먹기)
• 4점 척도(1:완전 자립/ 2,3:부분 의존/ 4:완전 의존): 3문항(교통수단 이용, 물건 사기, 전화 사용)
• 점수 높을수록 의존성 높음