제 8장. 근거중심의료와 임상적 의사결정

1. 근거중심의료의 개념과 근거의 수준

근거중심의료(evidence-based medicine), 근거중심임상진료(evidence-based clinical practice)

 

1.1 근거중심의료의 배경과 정의

• 가장 좋은 최신의 근거를 성실하고 명백하고 현명하게 사용하여 개개 환자의 진료에 대한 의사결정을 하는 것
• 비교적 단순하고 일상적인 절차로 문헌을 찾고 평가할 수 있고 임상의사 개인뿐만 아니라 임상진료 팀에서도 활용할 수 있음
• 의사의 숙련도와 환자의 가치에 접목시켜야 함
• 환자의 가치와 선호를 고려하여 임상적 개입의 이득과 위험, 불편, 다른 치료방법에 소요되는 비용 등을 따져야 함
• 가장 좋은 연구 근거, 의사의 숙련도, 환자의 가치라는 세가지 요소가 통합될 때 의사와 환자는 진료과정에서 협력관계를 형성하여 치료 결과와 삶의 질을 최적화할 수 있음

 

1.2 근거중심의료의 방법론

1.환자의 사정(assess): 진료에서 발견되는 임상적 문제와 생물학적, 심리학적, 사회학적 측면에서 환자에 대한 정보 수집
2.질문(ask): 환자로부터 생기는 임상 질문을 PICO 형식의 핵심질문으로 작성
3.근거의 획득(acquire): 적절한 정보원 선택 및 검색
4.근거의 검토(appraise): 연구의 타당도와 적용가능성 평가
5.환자에게 적용(apply): 찾아낸 근거, 의사의 숙련도, 환자의 가치 및 선호도 통합하여 환자와 논의
6.근거를 적용한 결과에 대한 자가 평가(self-evaluation)

• 정보검색
  • 6S 계층 모형(Haynes RB): 전문가가 미리 평가한 근거를 바탕으로 정보 접근
  • 이상적으로 가장 높은 계층의 체계(system)부터 검색 시작
  • 전산화된 의사결정지원체계(computerized ecision support systems, CDSS): 새로운 연구 근거가 나오는대로 갱신하고 전자의무기록을 통해 자동으로 특정 환자의 상황과 연관된 정보 연결
• 요약(summaries) 정보 검색
  • UpTpDate, DunaMed, ACP Med, CE, PIER, BestPractice
  • 근거중심의 최신 임상진료지침(clinical practice guideline, CPG)
• 합성의 개요(synopses of synteses)
  • 높은 질적 수준의 체계적 고찰 연구 소견을 요약하여 제공함으로써 임상적 결정 지원
  • 근거중심 저널 초록에서 찾을 수 있음
  • 체계적 고찰을 읽기 편리하게 요약
  • 체계적 고찰의 방법론적 수준 및 임상적 적용 가능성에 대한 전문가 논평 있음
• 연구의 개요(synopses of studies)
  • 단일 연구에 대해 간단하지만 충분히 자세한 요약 제공
  • 근거중심 저널 초록에서 찾을 수 있음
  • 단일 연구에 비해 높은 질적 수준과 임상적 적용 가능성이 높은 연구를 요약
• 개별 연구

 

1.3 근거의 수준

• 근거의 본질: 체계적이든 아니든 어떠한 ㅇ미상 경험에 따른 관찰이라도 잠재적 근거로 볼 수 있음
• 예방과 치료 결정에서 가장 높은 수준의 근거
  단일 환자 임상시험(N-of-1 randomized trial) > 무작위임상시험 > 단일 무작위임상시험 > 환자에게 중요한 결과변수에 대한 관찰연구 > 환자에게 중요한 결과변수에 대한 단일 관찰연구 > 생리학적 연구 >> 비체계적 임상관찰, 권위 있는 전문가의 의견

 

1.4 체계적 고찰과 메타수준

이차 연구의 중요성이 근거중심의료에서 커지고 있음

체계적 고찰(systematic review)

• 일차 연구들에 대해 체계적인 방법론을 사용한 종합적 문헌분석방법
• 기존의 서술적 고찰(narrative review)인 종설과는 연구방법론적 측면에서 달리 분류되고 다루어져야 함
• 저자의 주관적 관점을 대표
• 기존 수행된 연구결과를 사용하괴, 독창적 아이디어와 과학적이고 객관적인 방법에 따라 수행되므로 원저로 분류
• 특정 연구 대상, 개입(또는 노출), 결과변수에 대해 여러 정보원의 포괄적 검색에 의해 선정된 일차 연구의체계적 자료 결합을 통해 질적 또는 양적 분석 (메타분석)
• 명시적 연구 선정 및 배제 기준을 가지고 있고 일차 연구의 방법론적 질 평가 포함
• 진단, 예후, 질적 연구에 의해 제기되는 의문 다름
• 단 하나의 연구가 가지는 근거보다 신뢰성 항상 높음
• 체계적 고찰의 질 평가 후 자신의 환자에게 적용 가능 여부 검토 후 임상적 결정
• 메타분석(meta-analysis)
  • 두 개 이상의 연구자료 분석
  • 개개 연구의 자료 통합(pooling) 후 확립된 통계적 방법 사용하여 재분석
  • MAL(meta-analysis of literature) 메타분석: 출판된 논문에서 분석할 자료(환자집단에 대한 자료) 추출한 경우
  • MAP(meta-analysis of individual patient data) 메타분석: 분석할 자료가 출판된 논문의 저자로부터 직접 얻은 개개 연구대상자의 것인 경우
  • 통합 추정치를 제시함으로써 명확한 의사결정 가능
  • 작은 규모의 연구 자료 통합하여 대상자 수를 늘리면 제2형 오류의 위험성 감소 및 결론 신뢰도 증가
  • 개개 일차 연구들 간의 결과 유사성 판단
    • $I^2$ 통계량: 우연적 요소가 아닌 효과의 실제 차이로 기인하는 변동의 백분율로 > 50% 인 경우 심각한 이질성

숲그림(forest plot)

• 연구결과를 가장 효과적으로 제시
• 개별 연구 효과에 대한 95% 신뢰구간
• 네모 상자 면적: 추정치의 분산의 역수에 비례하는 것으로 개별 일차 연구의 정밀도(일차 연구의 비중)
• 다이아몬드: 통합된 효과 추정치
• 중심: 점추정치
• 양끝: 95% 신뢰구간

 

1.5 출판 바이어스

• 보고 바이어스(reporting): 체계적 고찰자가 극복하기에 가장 어려운 형태의 바이어스로 연구결과의 크기, 방향, 통계적 유의성에 기반하여 연구를 출판하려는 개별 연구 저자들의 경향과 관련
• 연구 전체가 보고되지 않을 때 출판 바이어스 발생
• positive studies가 negative studies보다 출판될 가능성 3배 높음
• 연구결과의 크기와 방향이 연구 디자인, (임상적) 연관성, 연구의 질보다 출판의 결정요소로 더 중요하게 작용

 

 

2. 근거중심의료의 활용

2.1 전자자료 검색과 활용

1) 자료원의 종류 및 특징

(1) 일반 검색원

• MEDLINE: 미국국립의학도서관(National Library of Medicine, NLM)이 운영하는 세계에서 가장 규모가 큰, 생의학 분야의 일반적 데이터베이스. 5200여 종 저널 37개 언어로 색인
• EMBASE: 네덜란드 Elsevier사에서 제작한 검색엔진으로 생물의학 및 약학 관련 정보 제공. 4800여 종 저널 30개 언어로 색인
• SCOPUS, Science Citation Index(SCI), Current Contents Connect

(2) 특정주제별 검색원 : PyscINFO, CINAHL, NHS EED, MIDIRS

(3) 이차 자료 검색원 및 기타 검색원 : ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine, Cochrane Library, TRIP

(4) 국내 문헌 데이터베이스 : KoreaMed, KoreaMed Synapse, 국립중앙도서관, 국회도서관, 한국교육학술정보원, KISTI 과학기술학회마을, 국내의학학술지초록 검색[Kmbase, MEDRIC], RICH, KISS 한국학술정보, KoMCI

 

2) 문헌검색 과정

(1) PICO(핵심질문)의 선정

• Patient: 환자 집단을 어떻게 정의할 것인가
• Intervention: 어떤 개입법에 대한 결과를 평가하고자 하는가
• Comparator: 무엇을 기준으로 (무엇과 비교하여) 결론을 내릴 것인가
• Outcome: 측정방법은 어떻게 정할 것인가

(2) 주요검색어의 선정 및 검색전략 수립

• 연구목적에 적합한 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)를 가지는 검색전략 수립
• 저자마다 다양하게 표현하는 각기 다른 형태릐 의학주제용어를 동일한 개념어로 전환하여 포괄적이고 체계적으로 검색

 

2.2 임상진료지침 (Clinical Practice Guideline, CPG)

1) 배경 및 필요성

• 특정한 상황에서 임상의사와 환자의 의사결정을 돕기 위해 체계적으로 개발된 지침
• 치료의 여러 대안을 제시하여 장단점을 요약하고, 가능한 결과의 크기를 객관적으로 제시

2) 임상진료지침의 개발방법

• 전문가들의 주관적 의견에 좌우되어 타당성 자체게 논란을 야기하는 합의유도 접근법을 보완하기 위해 객관적 문헌 수집, 평가, 권고안을 도출하는 근거중심 접근법 사용

3) 개발과정

(1) 임상진료지침 주제 선택
(2) 개발그룹 구성 및 교육
(3) 진료지침 범위 설정
(4) 핵심질문 도출
(5) 문헌검색 및 선택
(6) 문헌에 대한 비판적 평가
(7) 근거의 종합
(8) 근거등급 결정
(9) 권고안 도출

USPSTF(US Preventive Services Task Force, 미국예방서비스전문위원회) 권고 등급

등급	내용
A	서비스를 제공할 것을 강력하게 추천
B	서비스를 제공할 것을 추천
C	서비스를 제공할 것을 추천하지 않음
D	증상이 없는 환자에게 서비스를 제공하지 않도록 추천
E	서비스를 제공하지 않도록 추천하거나 추천의 근거가 불충분하다는 결론을 내림

4) 임상진료지침의 보급과 우리나라에서의 과제

(1) 임상진료지침의 보급

• 교육자 방문, 컴퓨터, 포스터 등을 한 가지 이상 조합하여 이용한 방법 효과적
• 단순한 교육자료의 배부나 강의식 모임 등은 효과 없음

(2) 임상진료지침의 과제

임상진료지침이 의료서비스의 질 향상에 필수적 도구로 인식되며 필요성에 대한 인식 확대

1. 진료지침 개발에 필요한 과학적 근거자료들을 체계적으로 정리, 보급
2. 정부, 전문가 단체, 소비자단체, 보험자 등이 협력하여 임상진료지침 개발 및 활용
3. 양질의 진료지침을 개발하고 보급하기 위해 필요한 전문인력과 충분한 예산이 뒷받침하는 조직화된 임상진료지침 프로그램 수립 필요

 

2.3 의학논문의 비판적 검토(critical appraisal)

임상 연구 결과의 타장서을 명백하고 정확한 방법론을 사용하여 평가하는 것

1) 문헌의 질평가 주요 영역

(1) 타당도 평가: 문헌의 질을 평가하는 내적타당도와 표본과 변수 선정 과정에서 연구대상 모집단을 반영하게 하는 외적타당도 측정

(2) 임상적 중요성: 논의된 잠재적 이득이나 위험이 임상적으로 얼마나 의미가 있는지 평가

(3) 적용가능성: 실제 임상환경에서 특정 개입방법을 시행하는 것에 대한 재현성, 용이성, 경제성의 측면에서의 가능성 여부 판단하고 잠재적 편익과 손실 고려

 

2) 연구목적에 따른 문헌평가

(1) 치료

1. 문헌의 타당성 평가

• 치료에 대한 환자 배정의 무작위성과 무작위 배정표의 비밀유지
• 환자에 대한 추적관찰기간
• 환자는 모두 무작위 배정된 군에 따라 분석되었는지 여부
• 눈가림법 시행

2. 임상적 증요성에 대한 평가

• 비교위험도 감소율(relative risk reduction, RRR)
• 절대위험도 감소율(absolute risk reduction, ARR)
• 필요치료수(number needed to treat, NNT) = 1/ARR
• 신뢰구간

3. 적용가능성에 대한 평가

(2) 진단

1. 연구의 타당성 평가

• 진단의 황금기준과 독립적으로 눈가림법에 의해 시행된 진단법의 비교
• 적절한 환자군(실제 지료에서 저바게 되는 환자들과 유사한 집단)을 대상으로 진단검사가 시행되었는지 여부
• 진단적 검사의 결과와 무관하게 표준진단법(reference standard)이 적용되었는지 여부

2. 임상적 증요성에 대한 평가

• 민감도, 특이도
• 예측도
• 우도비
• 대응비, 검사후 확률

3. 적용가능성에 대한 평가

(3) 예후 문헌

1.연구의 타당성 평가

• 환자집단이 명확히 규정되고 대표성 있는 표본이 추출되었으며, 질병의 경과 중 유사한 시점에서 (보통 초기에) 선정되었는지의 여부
• 환자에 대한 추적관찰은 충분한 기간 동안 완전하게 이루어졌는지 여부
• 객관적인 결과판정 기준이 눈가림법에 의해 적용되었는지 여부
• 예후에 영향을 미칠 수 있는 주요 요인에 대한 보정

2.임상적 증요성 : 생존곡선, 일년 생존율, 생존기간의 중앙값

3.적용가능성

 

 

3. 베이즈 정리의 역학적 활용

	질병 유 ($D$)	질병 무 ($\bar{D}$)
검사결과 양성 ($T$)	a	b
검사결과 음성 ($\bar{T}$)	c	d

• 양성예측도(positive predicitive value)

$$P(D|T) = \frac{P(T|D)P(D)}{P(T|D)P(D) + P(T|\bar{D})P(\bar{D})}$$

• 음성예측도(negaitive predicitive value)

$$P(\bar{D}|\bar{T}) = \frac{P(\bar{T}|\bar{D})P(\bar{D})}{P(\bar{T}|\bar{D})P(\bar{D}) + P(\bar{T}|D)P(D)}$$

 

 

4. 의사결정분석의 역학적 적용

4.1 의사결정분석의 원리

• 의사결정(decision making): 선택 가능한 여러 가지 대안 중 목적에 가장 적합한 하나를 선택하는 것
• 의사결정분석(decision analysis): 의사결정과정에서 각 대안의 결과가 불확실한 상황에서 최적의 대안을 선택할 수 있는 체계적인 방법 제공
• 베이즈정리, 의사결정나무, ROC곡선, 민감도분석, 효용평가 등 적용

 

4.2 의사결정분석 적용사례

• 개별 환자에 대한 임상 진료는 연속된 의사결정과정
• 최선의 임상적 의사결정이란 다양한 진단 또는 치료방법 중 효과를 최대화하고 위험을 최소화할 수 있는 방법을 선택하는 것
• 환자진료 영역 분 아니라 임상진료지침 개발 및 확산, 의약품의 승인 및 허가, 약물 처방 및 시술의 건강보험 적용, 보건의료 정책 수립 등에 적용