AbStrACt
Objectives : 우울 증상의 유무 및 심각성과 만성 무릎 통증 사이의 관련성을 확인하고자 한다.
Design : 후향적 단면 연구
Outcome measures : 참여자들은 만성 무릎 통증이 있는가에 대한 질문에 “예” 또는 “아니오”의 대답을 한다. 우울 증상의 선별 도구로 Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)$^{1)}$가 사용되었고, 그 점수가 10 이상인 경우 우울군으로 분류한다. 총 527명의 환자들이 무릎에 통증이 있다고 응답했고, 그 중 91명은 우울 증상을 나타냈다.
Results : 50세 이상의 한국인의 만성 무릎 통증 유병률은 19.8%이다. 성별, 나이, 흡연, 음주, 교육수준, 가계 소득, 신체 활동, 수면 시간, 동반 질환에 대해 조정 후 다중 로지스틱 회귀모형으로 분석한 결과, 우울 증상과 만성 무릎 통증 사이에 뚜렷한 관계를 보였다 (조정 OR=2.333, p<0.001). 반대로우울 증상의 심각성은 만성 무릎 통증 강도와 선형 상관관계가 있었다 (p for trend$^{2)}$ <0.001). 만성 무릎 통증이 없거나(NRS=0) 경미한 환자들(NRS=1-4) 중 보통 또는 심각한 우울 증상 유병률은 각각 3.4%, 0.6%였다. 그러나 심각한 만성 무릎 통증 환자의 경우 보통 또는 심각한 우울 증상 유병률이 높게 나타났다 (각각 10.1%, 5.8%) (p<0.001).
Conclusions : 심각한 우울 증상과 만성 무릎 통증 간에 강한 연관성이 관찰되었다. 우울 증상이 높을수록 연관성이 강해져 우울 증상의 심각성과 만성 무릎 통증 사이에 양의 상관 관계가 있음을 나타낸다.
Strengths and limitations of this study
- 이 연구는 한국인 기반 설문을 사용하여 국가 조사에서 얻은 신뢰성 높은 데이터를 기반으로 한다.
- 만성 무릎 통증의 존재와 강도가 우울 증상의 심각도와 깊은 연관이 있다는 것을 알아냈다.
- 만성 무릎 통증에 관한 설문은 50세 이상에게만 수행했기 때문에, 젊은 연령 층의 경우는 연구에서 제외되었다.
- 이 연구는 후향적 단면 연구이므로, OR값을 이용한 우울 증상과 만성 무릎 통증의 관계를 분석했기 때문에, 변수간의 인과 관계를 알 수는 없다.
- 만성 무릎 통증 및 우울 증상을 평가한 Numerical Rating Scale$^{3)}$과 Patient Health Questionnaire-9가 자가보고 설문이기 때문에 응답 편향이 있을 수 있다.
IntrODuCtIOn
우울 증상은 가장 흔한 정신 질환 중 하나로, 정신적 우울 증상의 비율은 나이가 들면서 증가한다. 세계 정신 건강 조사 데이터를 기반으로 한 단면 연구에서 당뇨병, 관절염, 천식, 만성 폐 질환, 협심증 증상, 뇌졸중, 고령, 여성, 저체중 및 저소득 및 저소득 및 교육 수준이 우울과 관련된 위험 요인으로 확인되었다.
무릎 통증은 전 세계 고령화 인구에서 가장 흔한 증상 중 하나로 국민건강영양조사(KNHANES VI, 2013-2015)에서 50세 이상의 한국인 인구의 20.8%는 만성 무릎 통증이 있다고 보고했다. 만성 무릎 통증의 위험 요소로서 고령화, 저학력 및 높은 BMI가 만성 무릎 통증과 인과 관계가 있다.
정서적 고통은 또한 신체를 악화시키는 것으로 알려져 있는데, 이전의 단면 연구에서 NRS와 Kellgren-Lawrence Scale$^{4)}$에 의해 평가된 우울 증상과 만성 무릎 통증의 중증도 사이의 관계를 설명했고, 최근의 연구에서는 우울 증상의 하위유형과 무릎 통증 증상 위험 사이의 관계를 밝혀 냈다.
그러나 우울 증상의 심각성과 무릎 통증의 유무 및 강도 사이의 연관성에 대한 연구는 거의 없었다. 최근 한 연구에 따르면 통증이 있는 참가자는 Montgomery-Asberg 우울 증상 등급 척도에서 더 높은 점수를 나타냈지만 통증 증상의 유무에 따라 상실 증상 중증도 점수의 평균을 보여준다는 한계가 있다. 또한 종단 분석 결과 통증 중증도는 후속 우울 증상 중증도의 강력한 예측 인자였으며, 반대로 우울 증상의 심각성은 후속 통증 심각도의 강력한 예측 인자였다.
본 연구는 우울 증상 유무 및 심각성과 만성 무릎 통증의 연관성을 확인하는 것을 목표로 했고, PHQ-9와 NRS에 의해 측정된 우울 증상의 심각성과 만성 무릎 통증의 심각성의 측면을 모두 분석한 연구로서는 처음이다.
MethODS
Study population
2014년 국민건강영양조사 (KNHANESⅥ-2) 에서 PHQ-9를 사용하여 우울 장애를 진단했고, 7550명의 응답자 중 50세 이상을 대상으로 누락 데이터를 제거 후 2658명의 자료를 분석하였다.
Definition of depressive symptoms and chronic knee pain
PHQ-9
- 정신질환진단및통계편람(DSM) 4판 기반
- 지난 2주 동안 우울함을 느낀 적이 있는지에 대한 총 9가지 질문에 대해 각각 0 (전혀 그렇지 않다)에서 3(거의 매일 그렇다)점을 매겨 합산
- 전혀 없음(0-4) / 경증(5-9) / 보통(10-14) / 약간 심각(15-19) / 심각(20-27)
- PHQ-9 점수가 10점 이상인 경우 우울 증상이 있는 것으로 봄
만성 무릎 통증
- “최근 3개월 동안 30일 이상의 무릎 통증이 있었는가?”에 대한 질문에 대해 “예”라고 대답한 경우
- NRS로 고통의 강도 표현
Description of demographic and characteristics of the study population
BMI(kg/m$^2$) : 미달(<18.5) / 정상(18.5-24.9) / 초과($\geq$ 25.0)
흡연상태 : 비흡연 / 이전 흡연 / 현재 흡연
음주 : 전혀 없음 / 한 달에 한 번 이하 / 한 달에 두 세 번 / 한 달에 네 번 이상
직업 : 무직(학생, 주부) / 사무직(영업, 서비스) / 농어업 / 기술직
가계 소득 : 낮음 / 약간 낮음 / 약간 높음 / 높음
교육 정도: 6년 이하 / 7-9년 / 10년 이상
신체 활동 : 주당 최소 2시간 반의 중간 활동 / 주당 최소 1시간 15분의 격한 활동과 더 긴 시간에 대한 중간 활동
동반 질환 : 고혈압, 이상지지혈증, 뇌졸중, 심근 경색, 협심증, 관절염, 천식 및 당뇨병
Statistical analysis
KNHANES의 데이터 : 가중치가 적용된 층화 군집 표본으로 설계
통계 분석 : SAS V.9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA), p<0.05
연속 변수 : 평균 및 표준편차, 범주형 변수 : 빈도 및 백분율로 표시
만성 무릎 통증 유무 간의 차이 Rao-Scott χ2 테스트 또는 t-테스트로 검정
만성 무릎 통증에 대한 우울 증상의 영향 : 로지스틱 회귀분석모형
만성 무릎 통증의 강도와 우을 증상 사이의 선형 관계 확인 : Cochran-Amitage 경향 테스트$^{6)}$
reSultS
Characteristics of the study population according to chronic knee pain
50세 이상의 한국인 중 19.8%는 만성 무릎 통증 : 여성(77.8%) >> 남성(22.2%)
PHQ-9 10점이상 우울 증상 유병률 : 만성 무릎 통증이 있는 경우(17.3%) > 없는 경우(5.2%) (p<0.001)
만성 무릎 통증 있는 경우 고령 여성과 무직상태, 낮은 가계 소득, 낮은 교육 수준과 신체 활동, 다양한 동반질환, 수면 시간 짧을수록 우울 증상 빈도 높다.
Clinical characteristics of participants with chronic knee pain according to the presence of depressive symptoms
만성 무릎 통증과 우울 증상 동시 있는 집단에 대해
- 가계소득 낮음, 교육 수준 낮음, 신체 활동 적음, 수면 시간 짧음, 비흡연자
- 무관 : 연령, 성별, BMI, 비만, 음주와 직업
Associations between depressive symptoms and chronic knee pain
단일 분석 우울 증상 만성 무릎 통증 연관성 : 모델 1, OR=3.553, 95% CI 2.558-4.935, p<0.0001
- 성별, 연령 조정 후 : 모델 2, OR=2.722, 95% CI 1.844-4.017, p<0.0001
- 성별, 연령, 흡연 상태, 알코올 사용, 교육 수준, 가구 소득, 신체 활동, 수면 시간, 동반 질환 조정 후 : 모델 3, OR=2.333, 95% CI 1.605-3.391, p<0.0001
우울 증상 심각할수록 만성 무릎 통증 증가
- 경증 : OR=3.715, 95% CI 2.687-5.138, p<0.0001
- 보통 : OR=4.525, 95% CI 2.964-6.909, p<0.0001
- 약간 심각 : OR=4.124, 95% CI 2.256-7.539, p=0.0002
- 심각 : 모델 1, OR=6.93, 95% CI 2.519-19.068, p <0.0001
완전히 조정 로지스틱 회귀모형
- 경증 : OR=2.944, 95% CI 2.112-4.103, p<0.0001
- 중증 : OR=4.552, 모델 3, 95% CI 1.489-13.92, p<0.0001
Cochran-Amitage 트렌드 테스트와 복잡한 샘플 로지스틱 회귀 분석으로 만성 무릎 통증과 우울 증상 사이 선형 관계 발견
Association between depressive symptom state and chronic knee pain intensity
NRS로 측정한 무릎 통증 강도와 우울 증상의 심각성 사이에 양의 선형 관계
- NRS 0-4에서, 우울 증상 보통 : 3.4%, 심각 : 0.6%
- NRS 8-10에서 우울 증상 보통 : 10.1%, 심각 : 5.6%
DISCuSSIOn
우울 증상과 통증의 연관성에 관한 이전 연구들이 많다 (지속적 우울 증상과 골관절염 (OA) 무릎 통증의 악화의 관련성). 종단 연구 따르면 통증 심각도는 후속 우울 증상 심각도의 강력한 예측 인자이고, 반대로 우울 증상 심각도는 후속 통증 심각도의 강력한 예측 인자이다.
다양한 변수 조정 후에도 우울 증상과 만성 무릎 통증 사이에 강한 선형 상관성이 존재했고, 특히 중증 우울 증상의 집단에서 강하게 나타났다.
KNHANES를 사용한 이전의 연구에서 자가보고 우울 증상과 켈그 로렌스 무릎 OA 등급 간의 관계가 밝혀졌지만, 한국인에서 PHQ-9와 NRS를 사용하여 우울 증상과 만성 무릎 통증 사이의 연관성을 입증한 첫 번째 연구이다.
우울 증상과 만성 무릎 통증의 강도를 각각 5단계, 3단계로 나누어 그들의 강도에 대해 양면적인 분석 결과 강한 연광성이 있음을 밝혀냈다.
우울 증상이 만성 무릎 통증을 유발한다는 가설
- 우울 증상은 염증성 사이토카인의 메커니즘과 자율 신경계의 조절을 방해 할 수 있다.
- 시상 하부-뇌하수체-부신 축을 불안정하게 할 수 있다.
- 우울 증상의 병리학적 상태는 만성 통증 증후군의 촉매 역할을 한다.
- 노르 에피네프린과 세로토닌의 신경 전달 물질은 우울 증상의 병리학적 메커니즘과 관련이 있고 통증 억제 경로에서 중요한 역할을 한다.
- 신체 활동 감소가 우울 증상과 관련되어 근력과 관절 안정성 감소로 골관절염 일으킬 수 있다.
COnCluSIOnS
본 연구는 우울 증상의 유무 및 중증도와 만성 무릎 통증의 존재와 강도 사이의 강한 연관성을 확인했다. 우울 증상이 심해질수록 연관성이 강해지고, 만성 무릎 통증에 대한 NRS 점수가 더 높아졌다. 본 연구는 만성 무릎 통증 선별 시 우울 증상을 독립적 위험 인자로 제안한다.
1) 한글판 우울증 선별도구 PHQ-9
주요우울삽화의 진단기준에 상응하는 9문항으로 증상의 발생빈도에 따라 각 항목을 0점에서 3점으로 평정한 후 총합이 높을수록 우울 증상이 심한 것으로 본다.
2) p for trend: 범주값들의 선형적 경향에 대한 유의확률 (개별 p 값: 각 범주값의 회귀계수에 대한 유의확률)
3) 점수식 평정척도
통증 수치평가척도로 환자 개인의 통증없음을 0, 참을 수 없는 극심한 통증을 10이라 했을 때, 현재 통증 정도가 어느정도인지 수치화
cf. VAS(Visuak Analog Scale) - '통증 없음'과 '극심한 통증'을 잇는 가로선(자)에 환자에게 직접 현재의 통증을 표시하게 한 수 그 길이를 수치화하는 것으로 통증이 연속적인 변화라는 것에서 고안
4) Kellgren- Lawrence Scale
방사선 사진상에서 관절 간격의 감소와 관절의 골극형성이나 연골소실등의 이상소견을 나타내는 평가지표
5) Cochran-Armitage trend test
William Cochran과 Peter Armitage가 고안해낸 명목형 변수의 경향성 분석 방법으로 순서를 가진 카테고리 분할표를 가질 때, 둘 사이의 연관관계 여부를 검정하기 위해 사용
예외) 비율의 증가, 감소가 아닌 연관성 자체를 검정하는 경우엔 경향분석 대신 카이제곱 검정 사용
major depressive disorder (MDD)
미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 및 통계편람 5판(DSM-5)에서 우울장애군으로 분류로 통상적으로 우울증으로 칭함
major depressive episode (MDE)
주요우울병삽화, 주요우울병에피소드, 대우울성에피소드(大憂鬱性~), 주요우울삽화. 일상생활에서의 관심 내지 즐거움이 없이 우울증세가 나타나는 기간을 말한다. 우울증과 관련되어 나타나는 증상으로 식욕부진, 수면장애, 체중변동, 정신운동성 초조 내지 둔화, 사고집중곤란, 피로감, 허무감(虛無感), 불합리한 죄책감, 자책감(自責感), 반복되는 죽음 내지 자살에 대한 생각 등
Patient and public involvement
연구 참여자를 모집하기위한 포함 및 제외 기준으로 임상실험에서 환자와 잠재적 환자의 역할을 확인함과 동시에 윤리적이고 효율적인 연구를 할 수 있는 토대가 됨
| severity | 심각성 | retrospective | 회고의, 후향적 | arthritis | 관절염 | ||
| asthma | 천식 | pulmonary | 폐 | angina | 협심증 | ||
| stroke | 뇌졸중 | temporomandibular | 측두 하악 | migraine | 편두통 | ||
| morbidity | 병적 상태 | subtypes | 하위 유형 | symptomatic | 증상을 보이는 | ||
| tracked | 무한 궤도의 | myocardial infarction | 심근경색 | strata | 지층, 계층 | ||
| outpaced | 앞서다 | univariate | 단일변수 | osteoarthritis | 골관절염 | ||
| inflammatory | 염증의 | autonomic nervous system | 자율신경계 | hypothalamic–pituitary–adrenal | HPA, 시상하부뇌하수체부신 | ||
| induced | 유도된 | catalyst | 촉매 | destabilise | 불안정하게 하다 | ||
| neurotransmitters | 신경전달물질 | pathogenic | 발병시키는, 병원의 |
