Chap17. 보건서비스를 평가하기 위한 역학의 이용

과정과 결과 연구

• 과정연구 studies of process
  • 양질의 의료 구성요소는 무엇인가를 결정하는 것
  • 전문가 집단에 의한 결정 후 임상가나 보건의료 제공자를 평가, 관련된 기록 검토, 사전에 정해진 기준 충족 정도 결정
• 결과연구 studies of outcomes
  • 의학적 치료를 제공받은 환자의 이득 여부 의미
  • 건강 관련 결과는 역학의 한 영역으로 전통적인 이환/사망 외에 환자 만족도, 삶의 질, 의존과 장해 정도 등과 가은 측정 지표 관심 확대

 

효능, 효과와 효율

• 효능 efficacy : 물질이나 개입이 이상적인 "실험실" 조건 하에서 "작용"하는가? - 물질의 효과를 극대화하기 위해 모든 조건이 통제된 상태에서 측정
• 효과 effectiveness : 만일 "실제상황"에서 물질을 투입했을 때 효과가 있을까?
• 효율 efficiency : 만일 물질이 효과 있는 것으로 나온다면, 비용-효능비는 얼마나 되는가? 더 저렴하고 좋은 방법으로 목적 달성이 가능한가? - 보건의료 측정 결과가 효과 없는 것으로 판명되면, 효율에 대한 고려 필요 없음

 

결과의 측정

1.측정은 명확하게 정량화가 가능해야 한다.
2.결과 측정은 정의하거나 진단하기가 상대적으로 쉬워야 한다.
3.연구 목적에 맞게 표준화 할 수 있어야 한다.
4.대상 인구집단과 비교 집단은 개입을 평가하기 위해서는 같은 조건의 위험상태이어야 한다.

예방접종 프로그램의 성공 여부를 측정하기 위한 가능한 종료점

1.예방접종을 받은 사람의 수 또는 분율
2.예방접종을 받은 고위험자 수 또는 분율
3.혈청학적 반응을 보이는 접종자의 수 또는 분율
4.임상적 질병이 발생하지 않은 사람 중에서 예방접종을 받고 최근에 노출된 사람 수 또는 분율
5.임상적 또는 무증상 질병이 발생하지 않은 사람 중에서 예방접종을 받고 최근에 노출된 사람의 수 또는 분율

인후배양 프로그램의 성공을 측정하기 위한 가능한 종료점

1.시행한 배양 수 (증상자나 무증상자)
2.연쇄상구균 감염에 양성인 배양 수 또는 분율
3.의학적 치료를 받아야 하는 양성 배양자 수 또는 분율
4.적절한 치료를 받은 양성 배양자 수 또는 분율
5.재발한 양성 배양자 수 또는 분율
6.류마티스열이 발생한 양성 배양자 수 또는 분율

 

질병원인에 대한 역학적 연구와 보건서비스의 효과를 평가하는 역학적 연구의 비교

원인으로 추정하는 독립변수와 종속변수인 부정적인 건강효과 사이의 연관성의 가능성을 검사함으로써 연관성을 수정하거나 혼란요인으로 작용할 수 있는 보건의료를 포함한 다른 요인들을 고려
-> 원인에 관한 역학적 연구와 보건서비스 연구 모두 독립변수와 종속변수 사이의 가능한 연관성과 이러한 연관성에 대한 다른 변수들의 영향 설명
-> 많은 연구 방법과 연구의 특징인 방법론적 문제와 잠재적 바이어스가 역학 연구와 보건서비스 연구에서 공통적

 

집단 자료를 이용한 평가

보건자료의 어떤 양식을 평가하는데 있거, 포함되거나 제외되는 사람이나 특징인 무엇인지와 자료가 어떻게 분류되는지와 같은 사용되는 자료의 출저를 확인하고 이해
확보한 자료의 특징의 영향과 타당성 평가, 바이어스 점검

결과 연구 outcomes research

보건학적 또는 경제적 결과에 대해 치료와 보건의료 조직의 모형, 또는 보험 적용의 유형과 정도, 공급자 상환과 같은 2개 이상의 보건의료 개입이나 양식의 효과를 비교하는 연구를 의미
보건학적 연구의 종료점은 삶의 질, 기능 상태와 증상의 인지와 환자 만족도를 포함하는 건강상태에 대한 환자의 인식뿐만 아니라 이환과 사망 포함
경제적 픅정은 직접 지용 또는 간접 지용을 반영, 입원율, 외래와 응급실 방문, 작업 손실일 수, 아기 돌보기와 활동 제한일 등 포함 가능

• 대규모 자료 이용의 장점
  • 실제 인구집단 반영, '대표성'과 '일반화'의 문제 최소화
  • 연구 시작된 시기에 각 자료 확보
  • 여러 면에 걸쳐 분석 가능
  • 비교적 빠른 시간 안에 결과 형성
  • 표본의 크기 문제 없음
• 대규모 자료 이용의 단점
  • 재정적, 행정적 목적으로 수집된 자료로 연구 목적에 비적합할 수 있음
  • 자료가 불완전, 독립변수와 종속변수에 대한 자료 제한적
  • 질병의 심각성, 임상적 내용 빠져있고, 진단 코드 비일정
  • 필요한 변수가 이용가능한 자료원에 없기 때문에 원래의 연구문제 변경될 수 있음
  • 연구자는 점차적으로 연구대상으로부터 멀어짐
  • 자기선택에 의한 바이어스 초래

보건서비스의 생태학적 연궁에서 사용되는 두 가지 지표

• "피할 수 있는 사망률"
  • 각 지정학적 지역에 따라 의료의 가용성, 접근성 및 질과 반비례한다는 것을 전제
  • 이상적으로 피할 수 있는 사망률은 지역 의료의 적절성과 효과의 특정 지표로 이용
  • 시간에 따른 변화 그래프로 시각화, 다른 지역과 비교 가능
• "건강지표"
  • 건강상태는 보건의료의 일차적 수준 반영 가정
  • 변화와 차이는 보건서비스 영역의 변화와 관련, 인과관계에 관한 추론에 사용
  • 타당한 건강지표로 받아들여지기 위해 주어진 상태가 충족시켜야 하는 기준 알아내기 어려움

 

개인자료를 이용한 평가

집단자료 이용 연구의 본질적 제한점 - 각 보건의료(노출)와 결과에 대한 개인자료가 없음 - 때문에 개인자료를 이용한 연구 선호

치료의 효과에 관한 추론을 위한 문제
1.두 집단의 인구학적 특징과 의학적 특징 등 예후와 관련된 요인이 비교가 가능한가?
2.측정발법(즉 진단방법과 질병 분류방법)이 두 집단에서 비교 가능한가?

보건서비스의 평가에 대한 연구결과에 역학 활용이 중요한 것은 예후적 층화 설명이 필요하기 때문

• 무작위 설계 Randomized designs : 보건의료 제공자에 의한 환자의 선택이나 환자의 자기 선택에 의한 선택편견의 문제 제거
• 비무작위 설계 Nonrandomized designs : 무작위 할당 시험은 논리적으로 복잡하고 비용이 많이 들고, 윤리적 문제가 발생하므로 대용량의 기존의 자료 이용
  • 전후 설계(과거 대조군) before-after design (historical controls): 프로그램 시행 전 후 각각 치료받은 사람들 비교
    • 1.각각 다른 기간에 얻어진 자료는 질, 완전성에 있어서 비교할 수 없음
    • 2.차이가 있을 경우 프로그램에 의한 것인지 시간에 따른 변화된 측성에 의한 것인지 구별할 수 없음
    • 3.선택의 문제 존재
  • 동시 비무작위 설계(프로그램-비프로그램): 무작위 할당되지 않은 두 집단 (프로그램 적용/비적용 인구집단) 동시 비교
  • 이용자와 비이용자의 비교: 보건서비스릉 이용한 사람과 이용하지 않은 사람 비교
  • 적합한 인구집단과 적합하지 않은 인구집단의 비교: 예후나 겨롸와 관련이 없으므로 연구의 추론에 영향을 미치는 선택바이어스 없을 것
  • 결합 설계 combination designs: 프로그램의 전,후와 치료 제공 여부 함께 포함
  • 환자-대조군 연구: 환자에 대한 정의와 설명을 필요로 하기 때문에, 특정 질환의 예방을 위한 연구에 주로 적용