Chap19. 역학과 공공정책

역학

• 병의 예방과 관리를 포함하여 인류 건강에 영향을 미칠 수 있는 정책 개발의 기초를 제공하는 것
• 임상 연구의 기초 과학으로 역학적 연구에서 얻어진 자료들은 다양한 상황에서 임상적 결정을 내리는데 필수적
• 역학에 대한 이해는 질병의 자연사 연구, 서로 다른 진단 방법의 질 평가 연구, 임상 중재의 효과 평가 연구 등을 디자인하는데 결정적 역할
• 쉽게 해결할 수 없는 다양한 임상 정책의 딜레마나 불확실성을 다루는데 가장 적절한 학문

 

역학과 예방

확장된 위험요인 역학 모형

• 노출 결정인자와 질병이 사회, 정신, 가족, 경제, 지역사회에 미치는 영향 포함
• 감수성 또는 취약성을 결정짓는 요인들의 상호관계 포함

대환경과 미세환경 노출 구분

• 대환경 노출: 대기오염처럼 그 영향이 집단이나 사회 전체에 미치는 것으로 법률이나 법규 제정 등이 가능하므로 관리자 조절이 상대적으로 쉬움
• 미세환경 노출: 식이, 흡연, 음주와 같이 특정 개인에 영향을 미치는 환경요인으로 개인의 습관이나 생활양식을 수정해야 하므로 어려움

예방을 위한 두 가지 접근법

일반 집단 대 고위험 집단 - 한 축은 고위험군을 대상으로 예방적 조치를 취하고, 다른 한 축은 고혈압의 일차 예방을 목표로 일반 인구집단을 대상으로 디자인

 

위험도 평가 Risk Assessment

사람이 환경 위해 요인에 노출되었을 때 낯타나는 주요 건강 위해 효과의 특성을 기술하는 것

미국 국가 연구 위원회(The National Research Council)의 위험도 평가 과정

1. 위해 식별 Hazard identification : 특정 화학물질이 특정 건강 결과와 원인적으로 연관되어있는지를 결정
2. 양-반응 평가  Dose-response assessment : 노출의 규모와 문제되는 건강 결과의 발생 가능성 간의 연관성 결정
3. 노출 평가 Exposure assessment : 규제 조절 시행 전 또는 후에 인체 노출의 정도 결정
4. 위험도 특성 설명 Risk characterization : 불명확함과 관련된 것을 포함하여, 인체 위험도의 본성, 때로는 규모까지 기술

 

노출 평가 

노출 자료 출처 : 면접(대상자, 대리인), 고용 또는 그 외 기록들, 의사 기록, 병원 기록, 질병 등록 기록, 사망 진단서

직장 노출의 문제점

• 근로자는 산업장에서 매우 다양한 물질에 노출되므로 위험도를 분리하는 것이 어려워 하나의 특정 노출로 여기게 됨
• 노출과 이에 따른 질병 발생 간에 잠재기가 매우 긴 경우들이 있어 노출과 질병간의 연관성 찾기 매우 어려움
• 산업장 근처에 사는 사람들을 대상으로 직업적 노출과 지역적 노출의 구분 어려움

간접적 측정의 노출

• 노출은 일반적으로 이분변수가 아니므로 양-반응 관계를 밝히기 위해 노출량에 대한 정보가 필요
• 노출의 지속적/간헐적 여부 파악이 중요
• 잠재기 (latency)에 대한 정보 중요
• 생물학적 지표 사용의 필요성 대두 - 생화학 역학(biochemical epidemiology) 또는 분자 역학 (molecular epidemiology) 
  • 노출의 지표, 노출로 인한 생물학적 변화의 지표, 감수성 또는 위험도의 지표가 될 수 있음
  • 노출이 인간 질병과 연관되는 과정 중의 여러 특정 단계별 노출 수준을 측정할 수 있게 함
  • 총 노출량 / 노출 기간 / 노출의 오래된 정도 / 노출의 지속 또는 간헐 여부에 대해서는 알 수 없음

 

메타분석 Meta-Analysis

결과를 통합할 목적으로 개별 연구들의 분석 결과를 집대성하여 통계적으로 분석하는 것

공공 정책을 만들기 위한 역학적 자료 이용시 과학적 질문

1. 역학적 방법은 위험도가 조금 증가한 것이라도 찾아낼 수 있는가?
2. 동물과 사람에 대한 자료가 일치하지 않을 때 이를 어떻게 조정할 수 있는가?
3. 불완전하거나 모호한 역학적 자료를 어떻게 사요할 수 있는가?
4. 역학적 연구 결과들의 자료가 서로 일치하지 않을 때 그 결과들을 어떻게 해석할 것인가?

메타분석과 관련된 여러가지 문제점 및 의문

1. 이 분석이 가능한 모든 연구들을 다 포함하는지 아니면 오직 출판된 연구들만 포함하는지
2. 연구들 간에 질적으로 크게 차이가 나는 문제를 어떻게 다룰 수 있는가?
3. 여러 연구들에서 나온 비교위험도나 오즈비들이 서로 다를 때, 메타분석이 개별 연구들 간의 중요한 차이점들을 덮어버리는 것은 아닌가? - 메타분석이 연구에 포함된 개별 연구들의 방법적 제한점들과 결과에 대한 정밀 조사를 포함하여 모든 연구들에 대한 면밀한 검토를 대신하는 것은 아님
4. 메타분석 자체의 결과는 다른 연구자들에 의해서 항상 재현될 수 없음
5. 메타분석은 출판 바이어스 문제의 대상자

 

역학에서 나타날 수 있는 불확실성의 예

1. 연구 설계에서 초래된 불확실성

• 연구 관심 질문에 적절한 대답을 제시할 수 있도록 설계되지 않음
• 바이어스가 인지되지 못하였거나, 적절히 다루어지지 못함 - 선택 바이엇, 정보 바이어스
• 측정 오차에 의한 오분류
• 부적절한 표본 크기
• 적절하지 못한 분석 방법 사용
• 주된 혼란요인을 다루는데 실패
• 관심있는 주요 종속변수인 결과를 정확하게 측정하지 못하는 대리 변수로 사용
• 외적 타당도 문제(관심있는 집단으로 일반화): 중요 중재 방안에 대한 결론이 표적 집단으로 일반화될 수 없음

2. 연구 수행과 적용부분의 결함에서 초래된 분확실성

• 관찰자가 맹검되지 않으면 관찰결과에 바이어스가 나타날 수 있음
• 실험실이나 조사 방법의 질이 낮음
• 비차염자나 비응답자의 비율이 높음
• 비응답자의 특성과 비응답의 이유를 확인하는데 실패

3. 연구 결과의 해석과 제시에서 초래된 불확실성

• 결과를 어떻게 표현했느가?
• 위험과 이를 일으킬 수 있는 원인을 평가하는 연구에서, 그 요인들을 위험요인 또는 원인요인이라고 기술했는가?
• 어떤 예방 방법의 효과를 평가하는 연구에서, 그 방법의 효과를 비교위험도 감소와 절대위험도 감소 중 어느 것으로 표현했는가? 그 표현 방법을 선택한 이유는 무엇이고, 그 결과는 어떻게 해석하였는가?

 

위험도에 대한 정책 과제: 무엇이 목적이 되어야 하는가?

1. 인구의 몇 %가 이 정책에 의하여 보호되어야 하는가?
2. 사회가 기꺼이 감수할 수 있는 위험수준은 어느 정도인가?
3. 사회가 기꺼이 지불을 허용할 수 있는 위험도 규제는 어느 정도인가?
4. 위험도에 관한 결정은 누가 내려야 하는가?